Bronchite chronique

La bronchite chronique est une inflammation chronique des bronches et des bronchioles. Elle se définit médicalement comme une toux grasse accompagnée d'expectorations pendant au moins 3 mois consécutifs par an depuis au moins 2 années consécutives.

Les lésions bronchiques de la bronchite chronique s'étendent progressivement à toutes les bronches et la maladie évolue plus ou moins lentement vers l'insuffisance respiratoire chronique.

La bronchite chronique touche 2,5 millions de personnes en France, le plus souvent après 45 ans, est responsable d'entre 100 et 160 000 hospitalisations pour exacerbation et cause environ 19 000 décès chaque année.

Les causes de la bronchite chronique

Les principales causes connues de bronchite chronique sont :

• Le tabagisme est responsable de 90 % des bronchites chroniques.
• L'inhalation répétée et continue de substances irritantes peut provoquer une bronchite chronique. Ce contexte survient généralement en milieu professionnel, par exemple chez les mineurs, les soudeurs, les boulangers, etc.
• Les infections bronchopulmonaires graves (tuberculose) ou répétées (bronchiolite) dans l'enfance peuvent entraîner une bronchite chronique à l'âge adulte. 
• Plusieurs maladies chroniques comme l'asthme ou la mucoviscidose comportent une bronchite chronique.

Plusieurs formes de bronchite chronique

La bronchite chronique peut se présenter sous différentes formes en fonction de la cause et du stade de la maladie :

• La bronchite chronique simple est le premier stade de la bronchite chronique après le stade des bronchites récidivantes.
• La broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) est une bronchite chronique aggravée qui correspond à une obstruction progressive et permanente des voies aériennes. Elle se traduit par une diminution progressive des capacités respiratoires et évolue à plus ou moins long terme vers l'insuffisance respiratoire chronique (la BPCO constitue la troisième cause de mortalité dans le monde, avec 3,23 millions de décès en 2019).
• La bronchiolite oblitérante associe une inflammation et une fibrose de la paroi des bronchioles. Elle entraîne un trouble obstructif pas ou très peu réversible. Les causes sont multiples, mais le plus souvent la bronchiolite oblitérante représente une complication grave des greffes pulmonaires et des greffes de moelle osseuse. Elle évolue inexorablement vers l'insuffisance respiratoire chronique.
• L'asthme est une maladie respiratoire dont la bronchite chronique associée est liée à l'existence d'un terrain atopique.
• La mucoviscidose est une maladie génétique qui touche plusieurs organes dont les poumons, au niveau desquels elle provoque une bronchite chronique.

Les exacerbations de bronchite chronique

Toutes les formes de bronchite chronique comportent deux aspects :

• La bronchite chronique en elle-même, présente en permanence, est plus ou moins marquée selon le stade d'évolution de la maladie.
• Des épisodes ponctuels de bronchite aiguë appelés des exacerbations, avec aggravation brutale des symptômes de la bronchite chronique. Les exacerbations peuvent avoir différentes causes : l'exposition à des allergènes, l'exposition à des substances chimiques, une infection aiguë virale ou bactérienne (surinfection bronchique), aucune cause établie dans certains cas.

Les exacerbations de bronchite chronique sont plus ou moins graves et une exacerbation sévère avec insuffisance respiratoire aiguë est une urgence médicale.

Pour aider leur prise en charge, les exacerbations sont classées en fonction de 3 niveaux de gravité.

Les symptômes de la bronchite chronique

Quelle que soit son origine, la bronchite chronique se caractérise par un certain nombre de symptômes :

• La toux est plus ou moins grasse, intermittente plusieurs mois par an, ou persistante toute l'année. D'abord uniquement matinale, elle devient progressivement permanente.
• Des expectorations muqueuses.
• Une dyspnée (respiration anormale) se manifeste sous la forme d'une polypnée (respiration plus rapide que la normale). La dyspnée, liée à l'obstruction des bronches, survient au départ au cours des efforts, puis devient progressivement permanente. Elle peut s'accompagner d'un sifflement particulier au moment de l'expiration.
• Des troubles du sommeil peuvent apparaître, tels que des maux de tête matinaux qui réveillent le patient, ou une somnolence au cours de la journée.
• Dans les stades avancés de la maladie, certaines complications peuvent survenir : des douleurs thoraciques associées à un pneumothorax, une hypertension artérielle pulmonaire, une insuffisance cardiaque.

En cas d'exacerbation

Lors des exacerbations, les symptômes s'aggravent brutalement et d'autres symptômes peuvent apparaître :

• La toux est plus fréquente et majorée.
• Les signes respiratoires et la dyspnée sont majorés.
• La majoration des troubles respiratoires et/ou l'infection en cause peuvent entraîner une faiblesse générale.
• Lorsque l'exacerbation est d'origine infectieuse, fièvre et frissons peuvent survenir.

Le cas du COVID-19

Dans le cadre plus spécifique du COVID-19 (infection à SARS-CoV-2), les symptômes classiques sont : fièvre, toux, fatigue, perte de goût ou d’odorat, diarrhée, difficulté à respirer, mal-être, etc.

Il peut s’agir d’une aggravation d'une pathologie connue, d’un COVID-19 ou d’une autre maladie, sachant que les patients atteints de maladies respiratoires chroniques sévères sont à risque de développer une forme grave de COVID-19. Ces patients et leurs aidants doivent utiliser les mesures barrière avec une attention toute particulière et le confinement doit être drastique.

Aussi, en cas d’aggravation de l’état respiratoire, en particulier de la dyspnée et/ou de la toux dans un contexte fébrile :

• appelez sans tarder votre médecin même si vous êtes suivi à l’hôpital ;
• en cas de difficultés respiratoires, ou de signe d’étouffement, appelez le SAMU (15). Si vous êtes sourd ou malentendant, laissez un message au 114 ;
• ne prenez pas de nouveaux médicaments, en particulier des corticoïdes et des anti-inflammatoires, sans avis médical.

Le diagnostic de la bronchite chronique

En cas de toux chronique, le médecin réalise un bilan du patient pour établir et caractériser une éventuelle forme de bronchite chronique :

• Les examens d'imagerie médicale sont systématiques :
  • La radiographie thoracique permet de mettre en évidence un potentiel syndrome bronchique. Le médecin recherche des lésions bronchiques ou un foyer d'infection pulmonaire.
  • Le scanner ou tomodensitométrie thoracique permet de mettre en évidence des lésions bronchiques non visibles sur une simple radiographie et peut aussi détecter d'éventuelles lésions d'emphysème ou encore un cancer des poumons.
• Les épreuves respiratoires fonctionnelles (EFR) sont essentielles pour mesurer les capacités respiratoires du patient et surtout la spirométrie (généralement pratiquée par un pneumologue) qui permet d'évaluer le volume expiratoire maximal à la première seconde (VEMS) et la capacité vitale forcée (CVF). Si, chez un patient qui a des facteurs de risque et/ou des signes cliniques évocateurs, on retrouve un rapport VEMS/CVF < 70 % après un bronchodilatateur (test de réversibilité), on peut poser le diagnostic de BPCO. Si le rapport VEMS/CVF est compris entre 60 et 80 %, la spirométrie sera répétée à distance car des variations physiologiques restent possibles.
• Le dosage des gaz du sang (oxygène) est indiqué dans les stades avancés de la maladie, lorsque le taux d'oxygène dans le sang peut être inférieur à la normale (hypoxémie). Il permet notamment d'évaluer la sévérité de la maladie en cas de dyspnée de stade 3 ou 4 sur l'échelle mMRC (Modified Medical Research Council) :
  • stade 3 : la dyspnée oblige à s'arrêter pour reprendre son souffle après une centaine de mètres sur terrain plat,
  • stade 4 : la dyspnée apparaît au moindre effort et on est trop essoufflé pour sortir de chez soi.
• Des examens complémentaires sont prescrits pour évaluer la fonction cardiaque (électrocardiogramme) ou l'état de santé général du patient (TDM du thorax, volumes non mobilisables, test d’effort...). Les analyses de sang (numération formule sanguine) visent notamment à s'assurer qu'il n'y a pas d'anémie (comorbidité) ou une polycythémie (cette élévation de la masse des globules rouges dans le sang est une complication)

Lors des épisodes d'exacerbations de bronchite chronique, les mêmes examens peuvent être prescrits, avec quelques nuances :

• La radiographie thoracique permet d'évaluer un risque de pneumopathie associée ou une anomalie cardiaque. Elle permet également d'évaluer des symptômes discordants avec les résultats de la spirométrie. De plus, elle est utile en cas de suspicion d’insuffisance cardiaque devant une dyspnée isolée.
• Un examen cytobactériologique des crachats (ECBC) peut être utile pour déterminer la nature de l'agent infectieux responsable d'une surinfection bronchique, notamment après l'échec d'une première antibiothérapie.

Le traitement de la bronchite chronique

Le traitement de la bronchite chronique a un double objectif : d'une part, prendre en charge la bronchite chronique et si possible sa cause, d'autre part, prendre en charge les exacerbations aiguës qui contribuent à l'évolution de la bronchite chronique.

Traiter les causes

Le traitement de la bronchite chronique regroupe plusieurs aspects selon la cause de la maladie :

• le sevrage tabagique obligatoire et la soustraction systématique au tabagisme passif (le vapotage et la consommation de cannabis sont également fortement impliqués) ;
• l'arrêt de l'exposition à des substances irritantes (reconversion professionnelle à envisager en cas d'exposition en milieu professionnel – métaux, silice, arsenic, plastique, caoutchouc, poussières, textiles végétaux, agriculture…) ;
• la prise en charge des symptômes respiratoires : des bronchodilatateurs béta-2-stimulants ou anticholinergiques pris à la demande en cas de dyspnée, des corticoïdes inhalés (à ne pas prendre isolément), une réhabilitation respiratoire ; 
• dans le cas particulier de la bronchiolite oblitérante faisant suite à une greffe, un traitement immunosuppresseur.

Traiter les exacerbations

Les exacerbations de bronchite chronique requièrent systématiquement une prise en charge médicale. Le traitement comporte plusieurs aspects :

• des bronchodilatateurs d'action rapide pour soulager les signes respiratoires (le choix de l’inhalateur doit être individualisé) ;
• des corticoïdes inhalés ou par voie orale pour lutter contre l'inflammation en cas d’exacerbations récurrentes sans dyspnée significative (les corticoïdes oraux ne devant pas être pris au long cours) ;
• un traitement antibiotique uniquement en cas d'infection bactérienne et si l'état de santé du patient le nécessite ;
• une oxygénothérapie ou une ventilation assistée (technique d'assistance respiratoire) lorsque le taux d'oxygène dans le sang est inférieur à la normale ;
• des séances de kinésithérapie respiratoire pour désencombrer les voies aériennes.

La réadaptation respiratoire permet « une véritable diminution du risque de réhospitalisation et de la mortalité », a noté le Dr Jébrak, pneumologue. Elle doit être menée assidûment pendant deux ans minimum et fait intervenir une équipe comprenant kinésithérapeute, infirmière, assistante sociale, nutritionniste, psychologue, tabacologue…

L'évolution et les complications de la bronchite chronique

Le patient atteint de bronchite chronique dispose d'un suivi médical régulier et personnalisé, assuré conjointement par le médecin traitant, le pneumologue et le kinésithérapeute. Une surveillance adaptée au stade de la bronchite chronique est mise en place pour suivre l'évolution de la maladie.

Schématiquement, la bronchite chronique évolue en 4 stades :

1. la bronchite chronique simple ;
2. la bronchite chronique suppurée ;
3. la bronchite chronique obstructive ;
4. l'insuffisance respiratoire chronique.

Les complications à court terme de la bronchite chronique sont :

• Les exacerbations de bronchite chronique : leur fréquence définit le stade d'évolution de la bronchite chronique. Il faut limiter au maximum leur nombre pour prévenir les complications à moyen et long termes.
• L'insuffisance respiratoire aiguë ou décompensation de la bronchite chronique.

Sur le long terme, la bronchite chronique peut se compliquer et évoluer plus ou moins rapidement vers :

• l'emphysème pulmonaire ;
• l'embolie pulmonaire ;
• la bronchectasie ;
• l'insuffisance respiratoire chronique : stade ultime de l'évolution de la bronchite chronique imposant une assistance respiratoire ponctuelle ou permanente.

La prévention de la bronchite chronique

La bronchite chronique n'est pas une maladie contagieuse, seules les exacerbations peuvent être contagieuses lorsqu'elles sont d'origine infectieuse. En revanche, la prévention est un aspect crucial de la prise en charge de la bronchite chronique.

Double objectif

La prévention de la bronchite chronique repose sur un double objectif :

1. La prévention des exacerbations pour limiter leur fréquence : l'éradication des foyers infectieux ORL ou dentaires, la vaccination contre la grippe saisonnière et contre la Covid-19 tous les ans, la vaccination contre les infections à pneumocoque en général tous les 5 ans, des mesures d'hygiène pour limiter la transmission des infections (lavage des mains, mouchoirs jetables, aération des pièces, etc.).
2. La prévention des complications à long terme pour freiner l'évolution de la maladie : l'arrêt du tabagisme actif et passif, l'arrêt de l'exposition aux substances irritantes et dans la mesure du possible à la pollution, une bonne hydratation de l'organisme, la prise en charge d'une éventuelle obésité, la pratique d'exercices physiques réguliers.

De manière générale, le patient doit être encouragé à adopter un bon équilibre alimentaire et à pratiquer une activité physique.

Phytothérapie

En phytothérapie, pour éviter l'installation d'une chronicité, on utilise le marrube qui a des vertus béchiques : il calme la toux et les irritations des voies respiratoires.

Il est utile lorsqu'on ne parvient pas à se sortir d’une première bronchite, que ses poumons sont toujours encombrés et que le mucus ne peut plus être expectoré (soit parce qu'il est asséché soit parce qu'on est épuisé par la maladie).

On peut également avoir recours à la N-acétylcystéine (ou NAC ou acétylcystéine, un dérivé synthétique de la cystéine) qui, sous forme orale ou en nébulisation, facilite la fluidification et l’expectoration du mucus et réduit l’inflammation, même dans les structures les plus petites de l’arbre respiratoire que sont les capillaires et les alvéoles. Les études ayant porté sur ces indications font mention d’une supplémentation de 400 à 1 200 mg/jour pendant 3 à 12 mois.