Traitement de la bronchiolite

Traitement de la bronchiolite : quand et qui faut-il consulter ?

Il est important d'aller consulter rapidement le médecin traitant ou le pédiatre si l'un des symptômes suivants se manifeste :

• Si l'enfant présente des symptômes de bronchiolite, même s'il continue de s'alimenter.
• Si, quelques jours après une consultation, les symptômes s'aggravent.
• Si, après quelques jours, la fièvre augmente, les sécrétions bronchiques deviennent jaunâtres ou verdâtres (signes d'une surinfection bactérienne).

Le plus souvent, les parents prennent eux-mêmes l'initiative de se rendre aux urgences pédiatriques. L'hospitalisation concerne environ 20 % des patients alors que seulement 7 % des cas nécessitent réellement une hospitalisation. Le recours hospitalier doit rester une décision du médecin traitant ou du pédiatre, en fonction de l'état de santé de l'enfant.

Comme l'indique la Société française de pédiatrie (Sfp) : « seuls les enfants de moins de deux mois doivent consulter les urgences car il est plus souvent recommandé de les hospitaliser quelques heures ou quelques jours pour surveillance et traitement des symptômes ». Les autres enfants devront consulter leur médecin généraliste « de manière à ne pas attendre plusieurs heures dans des urgences surchargées ni saturer les soins d’urgences qui doivent rester disponibles pour les cas les plus graves ».

La prise en charge aux urgences est indispensable dans les cas suivants :

• s'il s'agit d'un nourrisson de moins de 2 mois ;
• s'il s'agit d'un enfant né prématuré ou qui a eu des problèmes respiratoires à la naissance ;
• s'il s'agit d'un enfant atteint d'une maladie chronique (cardiaque ou pulmonaire notamment) ;
• s'il y a dégradation de l'état général de l'enfant (enfant très agité qui pleure de manière inhabituelle et ne parvient pas à s'endormir ou au contraire sans réaction, mou, et qui dort en permanence) ;
• s'il y a refus de boire ou de manger (prises alimentaires inférieures à la moitié des rations habituelles sur trois repas consécutifs) ;
• si troubles digestifs (vomissements, diarrhées) à cause du risque de déshydratation ;
• si pâleur, extrémités bleues (doigts, lèvres) ;
• si aggravation des difficultés respiratoires (respiration courte et rapide, pauses respiratoires, respiration irrégulière, lutte respiratoire).

Dans tous les cas, l'état respiratoire des enfants doit être étroitement surveillé. Toute aggravation nécessite une consultation, voire une hospitalisation.

Les types de traitement de la bronchiolite

Il existe différents types de traitements de la bronchiolite, à suivre en fonction des symptômes observés.

La désobstruction nasale

Les nourrissons respirent essentiellement par le nez. Il est donc capital de libérer les voies aériennes supérieures, grâce à la technique du lavage de nez. Le lavage de nez est privilégié à l'utilisation du mouche-bébé. Aucune donnée ne permet de recommander l'instillation d'un produit autre que le sérum physiologique.

Les traitements médicamenteux

Pour traiter les symptômes de la bronchiolite, quelques médicaments peuvent être prescrits :

• Le paracétamol est le médicament principal pour faire baisser la fièvre. Le paracétamol existe sous plusieurs formes (comprimés, poudres, suppositoires, sirops) à choisir en fonction de l'âge et du goût de l'enfant. La posologie est adaptée au poids et à l'âge de l'enfant. Les prises de paracétamol doivent être espacées d'au minimum 6 heures.
• La ribavirine est un agent antiviral parfois utilisé dans les formes graves car le VRS y est sensible. Pourtant, son utilité n'a pas été démontrée scientifiquement.
• Le palivizumab est anticorps monoclonal indiqué pour prévenir les bronchiolites de forme grave chez les grands prématurés et les nourrissons à haut risque. Il s'administre à raison d'une injection intramusculaire mensuelle pendant plusieurs mois et le coût de ce programme de prévention est très élevé.
• Le nirsévimab est un anticorps utilisé dans la prévention des infections à virus respiratoire syncytial chez tous les nourrissons sans facteur de risque de forme grave. Efficace (taux de protection de plus de 80 % et baisse de 75 % de l’incidence des hospitalisations dues à des infections sévères) et bien toléré, il ne nécessite qu'une seule injection intramusculaire dans la cuisse et protège pour 6 mois. Le médicament agit en prévention de l’infection à VRS et est préconisé chez « les nourrissons nés à partir du 15 septembre 2023 (date de mise à disposition du médicament)  avant leur sortie de maternité ». Quant à l'immunisation en ville (pour les enfants nés à partir du 6 février 2023), une prescription par le médecin qui suit l'enfant est nécessaire. Il est pris en charge à 100 % et sans avance de frais.

D'autres médicaments sont en revanche déconseillés, voire contre-indiqués, dans le traitement de la bronchiolite :

• La bronchiolite est une maladie virale et les antibiotiques sont donc totalement inefficaces sur la maladie. L'usage des antibiotiques n'est réservé qu'en cas de surinfection bactérienne.
• Les bronchodilatateurs sous forme d'aérosols (médicaments prescrits dans l'asthme) ne sont pas efficaces. Parfois l'apparition d'un spasme bronchique ou bronchospasme (qui se manifeste par un sifflement) nécessite d'utiliser certains bronchodilatateurs (appelés béta-2-mimétiques) en spray ou en aérosols. Leur utilisation est très encadrée.
• Les mucorégulateurs et les fluidifiants bronchiques (médicaments pour fluidifier les sécrétions bronchiques) sont contre-indiqués.
• Les sirops antitussifs sont à proscrire car la toux est un phénomène naturel qui permet d'évacuer les sécrétions bronchiques.
• Les corticoïdes oraux ou inhalés n'ont pas d'effet sur l'évolution de la bronchiolite et n'ont pas démontré leur efficacité pour réduire le risque de rechute. Ils ne sont donc pas recommandés.

L'oxygénothérapie

L'oxygénothérapie peut être prescrite à l'hôpital dans les formes graves quand la saturation en oxygène est inférieure à 94 %. L'oxygénothérapie consiste à apporter de l'oxygène au patient pour rétablir et maintenir un taux normal d'oxygène dans le sang. Deux dispositifs principaux sont utilisés : les lunettes à oxygène (petits embouts placés dans les narines) et le masque à oxygène (masque qui recouvre la bouche et le nez).

En fonction de l'état respiratoire de l'enfant, le médecin adapte le débit d'oxygène et la durée de l'oxygénothérapie. Le traitement est suivi régulièrement par une mesure de la saturation en oxygène (mesurée par un petit capteur en forme de pince placé sur un doigt).

La kinésithérapie respiratoire

La kinésithérapie respiratoire est largement prescrite dans le traitement de la bronchiolite. Même si son efficacité n'est pas étayée jusque là par des études scientifiques, elle apporte des bénéfices à plusieurs niveaux :

• le désencombrement des voies aériennes supérieures (désobstruction rhinopharyngée, instillation locale de sérum physiologique, aspiration nasopharyngée) et des voies aériennes inférieures (augmentation lente du flux expiratoire, toux provoquée) ;
• la surveillance et l'évaluation régulière de l'état de santé de l'enfant ;
• l'éducation thérapeutique des familles.

Toutefois, la prise en charge par des kinés n’est plus recommandée par la HAS depuis 2019, rappelle la Société française de pédiatrie. Même à l'hôpital, la kinésithérapie respiratoire par drainage postural, vibration et clapping, ainsi que par augmentation de flux expiratoire, sont contre-indiquées, estime la HAS.

Nutrition et sommeil

La bronchiolite peut altérer l'alimentation et le sommeil de l'enfant. Quelques conseils peuvent permettre d'atténuer les répercussions de la bronchiolite sur le bien-être du nourrisson :

• La fièvre et la polypnée augmentent les pertes hydriques de l'enfant, alors qu'une bonne hydratation favorise la fluidification des sécrétions bronchiques. Il est important de bien hydrater l'enfant en respectant les apports en eau recommandés :
  • 100 à 110 ml par kg de poids corporel et par jour pour les nourrissons de moins de 6 mois,
  • 80 ml par kg de poids corporel et par jour pour les nourrissons plus âgés.
• Si le nourrisson a des difficultés pour s'alimenter, les repas peuvent être fractionnés au cours de la journée.
• En cas de vomissements, les biberons peuvent être épaissis avec des farines adaptées.
• Pour faciliter le sommeil de l'enfant, la position idéale est proclive dorsal à 30° avec la tête légèrement en extension. La literie et les moyens de maintien de l'enfant en position inclinée doivent être homologués.
• Il est important d'aérer quotidiennement la chambre et de maintenir une température maximale de 19°C.

L'homéopathie contre la bronchiolite

Plusieurs souches homéopathiques sont préconisées dans le cas de la bronchiolite et peuvent compléter la prise en charge :

• Antimonium tartaricum 5 CH et Phosphorus 5 CH sont donnés à raison de 5 granules de chaque souche en alternance 3 à 4 fois par jour jusqu'à amélioration des symptômes tels qu'une toux épuisante avec encombrement bronchique ou une toux nocturne avec des expectorations (en cas d'aggravation de l'encombrement, utilisez 10 granules d'Antimonium à faire fondre dans un petit biberon d'eau et à donner en 4 fois dans la journée) ;

À raison de 5 granules 3 à 6 fois par jour, jusqu'à amélioration :

• Ferrum phosphoricum en 5 CH en cas de toux sèche et de fièvre peu élevée ;
• Hepar sulfuris calcareum en 5 CH en cas de sibilance et de toux grasse ;
• Ipeca en 5 CH cas de toux sifflante, spasmodique (avec vomissements glaireux ou alimentaires) et de signes de cyanose ;
• Bmatta orientalis en cas de dyspnée avec encombrement bronchique ;
• Cuprum metallicum en 5 CH en cas de spasme et de dyspnée avec un nourrisson qui garde les poings serrés ;
• Sambucus en cas de quintes asphyxiantes aggravées vers minuit et d'obstruction nasale ;
• Spongia en cas de toux rauque et sifflante aggravée lorsque le bébé est couché ;
• Arsenicum album (9 CH) en cas d'atteinte de l'état général, d'aggravation des symptômes entre 1 et 3 h du matin et de sibilance ;
• Kalium carbonicum en cas d'aggravation vers 3 h du matin, d'expectoration difficile de petits crachats et d'amélioration en position assise (on constate aussi que les séances de kinésithérapie sont généralement inefficaces) ;
• Ethyl sulfur dichloratum en cas de toux suffocante.